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Welche Haarfarbe haben Sie?
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Blond
Braun
Grau
Rot
Schwarz
Wie lange haben Sie schon Haarausfall?
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Weniger als 1 Jahr
1–3 Jahre
3–5 Jahre
Mehr als 5 Jahre
Hatten Sie bereits eine Haartransplantation?
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Nein
Ja
Wann planen Sie Ihre Haartransplantation?
(erforderlich)
So schnell wie möglich
In 3 Monaten
In einem Jahr
Noch nicht geplant
Sie sind fast fertig. An wen sollen die Ergebnisse gesendet werden?
Ihr Vor- und Nachname
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Nachname
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E-Mail Adresse
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Aktueller Status des Haarausfalls
Für eine optimale Haaranalyse bitten wir Sie, uns die Fotos Ihres aktuellen Haarausfalls mitzuteilen.
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